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甘醫(yī)保發(fā)〔2022〕68號?

各市州醫(yī)保局、民政局、財政局，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局、財政局，甘肅礦區(qū)醫(yī)保局、民政局、財政局，長慶油田社保中心，省醫(yī)保服務(wù)中心：

為進(jìn)一步落實好省政府辦公廳《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》，根據(jù)各地實施情況，現(xiàn)將《重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度有關(guān)問題的處理意見》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

　　?

　　甘肅省醫(yī)療保障局

　　?甘肅省民政廳

　　?甘肅省財政廳

　　2022年10月12日

　　?

(公開屬性：主動公開)

重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度有關(guān)問題的處理意見　　?

一、關(guān)于重特大疾病和救助制度執(zhí)行時間

經(jīng)請示法制部門，《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(甘政辦發(fā)〔2022〕23號)(以下簡稱《實施意見》)，應(yīng)以下發(fā)之日起執(zhí)行，即2022年2月25日起執(zhí)行。

二、重特大疾病醫(yī)療救助病種和年度救助限額如何確定

重特大疾病醫(yī)療救助病種與甘肅省衛(wèi)生健康委員會、甘肅省民政廳、甘肅省扶貧開發(fā)辦公室、甘肅省醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種范圍的通知》(甘衛(wèi)醫(yī)政函〔2020〕297號)中規(guī)定的30種農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種保持一致，具體病種為:兒童先心病、兒童白血病、胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內(nèi)障、塵肺、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結(jié)核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機(jī)會感染、膀胱癌、卵巢癌、腎癌、重性精神疾病、風(fēng)濕性心臟病。患以上疾病救助對象，醫(yī)療救助年度限額為8萬元，其他普通疾病為5萬元。一個自然年度內(nèi)，救助對象既患普通疾病又患重特大疾病的，年度救助限額按照就高不重復(fù)原則確定，即8萬元。

三、關(guān)于醫(yī)療費用發(fā)生時間如何確定

門診慢特病和住院醫(yī)療費用發(fā)生時間分別以就診日期和出院日期為準(zhǔn)。

四、關(guān)于談判藥品是否納入醫(yī)療救助支付范圍

協(xié)議期內(nèi)談判藥品是《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的重要組成部分。常規(guī)乙類管理的談判藥品，其門診慢特病費用和住院費用按乙類藥品支付規(guī)定正常結(jié)算，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付部分納入醫(yī)療救助范圍。納入“雙通道”單獨支付管理的談判藥品，門診使用的按基本醫(yī)保政策結(jié)算后納入醫(yī)療救助范圍，住院使用“雙通道”管理談判藥品的與當(dāng)次住院醫(yī)療費用一并進(jìn)行基本醫(yī)保、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人自付部分納入醫(yī)療救助范圍。

五、關(guān)于異地就醫(yī)醫(yī)療費用是否納入醫(yī)療救助支付范圍

未按規(guī)定辦理異地備案或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保報銷降低部分，不納入醫(yī)療救助范圍。異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍。

六、關(guān)于患者購買了商業(yè)健康保險或已享受民政臨時救助的，在依申請救助時是否予以扣除

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕30號)精神，救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、各類補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)保險等報銷后的政策范圍內(nèi)費用予以救助。在經(jīng)辦過程中，各地應(yīng)借助于相關(guān)信息系統(tǒng)(如惠民保信息系統(tǒng))數(shù)據(jù)共享條件，將相應(yīng)報銷的醫(yī)療費用在醫(yī)療救助時予以扣除。對無法查證患者除基本醫(yī)保、大病保險之外還享受了其他各類醫(yī)療保障的，需患者本人對實際情況承諾后予以救助。由個人賬戶支付的個人自付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在依申請救助時不予扣除。

七、患者提供與信息系統(tǒng)記錄醫(yī)療費用金額不一致的，費用金額如何認(rèn)定

按患者實際發(fā)生醫(yī)療費用金額實施醫(yī)療救助。如患者提供的醫(yī)療救助費用高于信息系統(tǒng)醫(yī)療費用記錄的，患者應(yīng)提供相關(guān)證明材料(票據(jù))，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對信息系統(tǒng)記錄進(jìn)行核實。

八、依申請救助年度起付標(biāo)準(zhǔn)和救助限額如何計算

追溯救助跨年度發(fā)生的符合救助條件的醫(yī)療費用，依申請救助年度起付線和年度救助限額統(tǒng)一按申請救助時所在年度的起付線和年度限額計算。

九、關(guān)于低保邊緣家庭成員如何依申請享受醫(yī)療救助

經(jīng)民政部門認(rèn)定并標(biāo)識為低保邊緣家庭成員，可按依申請救助辦法直接向醫(yī)保部門提交醫(yī)療救助申請，不再進(jìn)行家庭收入認(rèn)定，經(jīng)醫(yī)保部門審核后，按政策規(guī)定給予醫(yī)療救助。

十、省、市(州)本級和甘肅礦區(qū)參保職工如何申請醫(yī)療救助

省、市(州)本級和甘肅礦區(qū)醫(yī)療救助嚴(yán)格實行屬地管理原則，參保職工按所在縣(區(qū))相關(guān)流程申請救助，所在縣(區(qū))民政、醫(yī)保部門按規(guī)定認(rèn)定、實施救助。省、市(州)本級和甘肅礦區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配合相關(guān)縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保信息、醫(yī)療費用等材料，確保全體參保人員方便快捷享受依申請救助。

十一、直接救助對象可否追溯救助

追溯救助僅適用于依申請納入醫(yī)療救助的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者。直接救助對象在相關(guān)部門身份認(rèn)定前，并在追溯期內(nèi)發(fā)生的符合依申請救助條件的醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由醫(yī)保部門按依申請救助政策予以救助。追溯期為申請之日前12個月內(nèi)。

十二、關(guān)于認(rèn)定符合依申請救助條件當(dāng)年再次申請救助是否需要重新認(rèn)定身份

一個自然年度內(nèi)，已認(rèn)定符合依申請救助條件并予以救助的，當(dāng)年再次發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用，需醫(yī)療救助的，經(jīng)本人或其委托代理人申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)初審，縣級民政部門認(rèn)定符合條件的患者，將相關(guān)資料提交同級醫(yī)保部門審查，符合條件的按規(guī)定實施醫(yī)療救助。

十三、救助對象身份發(fā)生變化時，如何救助

(一)一個自然年度內(nèi)，在直接救助對象范圍內(nèi)身份類別發(fā)生變化的，按門診慢特病和住院醫(yī)療費用發(fā)生時患者身份對應(yīng)的救助比例計算救助金額，共用年度救助限額。

(二)一個自然年度內(nèi)，依申請救助對象身份轉(zhuǎn)為直接救助對象的，身份變化前經(jīng)依申請救助后的自付費用不計入直接救助范圍。

(三)一個自然年度內(nèi)，低保邊緣家庭成員轉(zhuǎn)為一般參保人員后，符合依申請救助條件的，救助起付線可扣除身份轉(zhuǎn)換前已支付的起付線;一個自然年度內(nèi)，一般參保人員轉(zhuǎn)為低保邊緣家庭成員的，身份變化前已按因病致貧重病患者享受依申請救助的，轉(zhuǎn)為低保邊緣家庭成員后再次提出救助申請的不再計算救助起付線。

(四)一個自然年度內(nèi)，直接救助和依申請救助金額累計計算，共用年度救助限額。

十四、城市低保對象醫(yī)療救助比例如何確定

城市低保全額保障對象參照農(nóng)村一、二類低保對象醫(yī)療救助比例執(zhí)行;城市低保差額保障對象參照農(nóng)村三、四類低保對象醫(yī)療救助比例執(zhí)行。

十五、戶籍地與參保地不一致的直接救助對象如何實施醫(yī)療救助

戶籍地與參保地不一致的直接救助對象發(fā)生的門診慢特病和住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，原則上實行“一站式”結(jié)算，醫(yī)療救助資金由參保地醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算支付;在參保地因無法識別直接救助對象身份導(dǎo)致未享受醫(yī)療救助的，可在戶籍地享受醫(yī)療救助。