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2019年7月甘南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了州級統(tǒng)籌，2022年3月甘南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了州級統(tǒng)籌，基金共濟能力進一步增強。為了充分發(fā)揮醫(yī)保基金效能,切實減輕參保人員就醫(yī)負擔(dān),州醫(yī)保局堅持“ 以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”的原則，從今年年初至今先后對居民和職工的住院、生育、門診慢特病等待遇政策進行了多次政策調(diào)整和優(yōu)化，使我州醫(yī)保待遇各項政策趨于合理和完善，參保人員待遇保障水平不斷提高。具體調(diào)整如下：

一、穩(wěn)步提高全州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策

（一）提高基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例，降低起付線。

州內(nèi)：

二級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從原有的75%提高為80%，起付線降低為400元；

三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為75%，起付線600元；

合作市居民在甘南州人民醫(yī)院住院報銷比例按照州內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)對待，報銷比例80%，起付線400元。

省內(nèi)：

二級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例75%，起付線500元；

三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由原來的60%提高為65%，起付線從2000元降低為1500元。

省外：

二級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由原來的65%提高為70%，起付線1000元；

三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由原來的60%提高為65%，起付線從3000元降低為2000元。

（二）優(yōu)化省內(nèi)無異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)“一站式”直接結(jié)算，調(diào)整未按規(guī)定轉(zhuǎn)診住院報銷政策。

1、各縣市對城鄉(xiāng)居民異地居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、外出務(wù)工、異地就學(xué)人員等已辦理或新增備案的參保人員，繼續(xù)按現(xiàn)行政策進行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，不降低報銷比例。

2、除上述 4 類備案人員以外，其他參保人員未按規(guī)定轉(zhuǎn)診、無備案自行前往省內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，無備案即可實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，報銷比例為:

省內(nèi)：

二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為65%，起付線500元；

三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為55%，起付線1500元。

省外：

二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為55%，起付線1000元；

三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為50%，起付線2000元。

3、參保人員因特殊情況在省內(nèi)、省外就醫(yī)無法直接結(jié)算的，返回參保地手工審核結(jié)算，待遇政策按醫(yī)療機構(gòu)級別、有無按規(guī)定轉(zhuǎn)診備案手續(xù)執(zhí)行。

（三）及時將5個病種慢特病納入全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

及時將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療5個病種納入跨省、省內(nèi)直接結(jié)算，身患以上5種慢特病的參保患者，在參保地備案后，就可實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，極大地減輕了群眾就醫(yī)用藥負擔(dān)。

此政策執(zhí)行時間2022年4月1日

二、全面提升城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項待遇

（一）大幅提高報銷比例，嚴格落實省內(nèi)無異地政策。

從2022年7月1日起按照醫(yī)療機構(gòu)級別和在職、退休人員身份合理調(diào)整待遇保障政策，在職報銷比例平均提高6%，退休報銷比例平均提高2%。報銷比例如下：

1.省內(nèi)（州內(nèi)）就診人員報銷比例：

在職：

一級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從原有的90%提高為95%；

二級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從原有的88%提高為94%；

三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從原有的86%提高為93%；

退休：

一級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從原有的93%提高為95%；

二級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從原有的92%提高為94%；

三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從原有的91%提高為93%；

省內(nèi)就醫(yī)人員享受省內(nèi)無異地政策，在職、退休人員在省內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，無需備案就可實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不再降低報銷比例。

2.轉(zhuǎn)省外就診人員報銷比例：

一級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為92%；

二級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為91%；

三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為89%；

轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)人員，備案后就可實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

3.普通住院乙類項目報銷比例：原參保患者住院費用符合三個目錄規(guī)定的，甲類按100%、乙類按90%納入統(tǒng)籌基金支付范圍，調(diào)整為所有乙類項目按95%納入統(tǒng)籌基金報銷支付范圍，報銷比例提高5%。

此政策執(zhí)行時間2022年7月1日

（二）合理調(diào)整慢特病補助標準，降低申請準入門檻。

1.提高慢特病補助標準。

參保人員身患多種特殊及慢特病病種的取消原只能享受一種疾病補助標準的政策，調(diào)整為可同時享受多種病種相應(yīng)補助標準政策。                      

2.降低慢特病申請門檻。原申請城鎮(zhèn)職工特殊及慢性疾病門診補助的，需提供一家公立三級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)證明，按照我州實際，調(diào)整為提供一家公立三級乙等以上醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生臨床診斷證明或住院治療病案、病歷等相關(guān)證明。                

此政策執(zhí)行時間2022年6月1日

（三）完善職工生育保險政策，提高待遇水平。

1、生育保險待遇定額標準：順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等16項生育保險待遇定額結(jié)算標準均在原有標準上提高了1000至2000元不等。

2、生育期間并發(fā)癥醫(yī)療費定額標準：宮外孕終止妊娠、產(chǎn)后大出血、胎盤早剝等7種常見生育期間并發(fā)癥的手術(shù)和治療費用等結(jié)算標準均進行了調(diào)整提高。

此政策執(zhí)行時間2022年4月1日

三、嚴格落實國談藥品“雙通道”管理

（一）國談藥品“雙通道”落實到位

根據(jù)國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理用藥保障機制，即通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

（二）合理調(diào)整國談藥品報銷政策。

參保人員在特殊疾病門診及其他相關(guān)治療中使用談判藥品時，不設(shè)起付線，按70%比例報銷。年度內(nèi)報銷額度上不封頂。本地、異地就醫(yī)參保患者住院期間使用談判藥品時，由個人自付20%后按乙類藥品費結(jié)算規(guī)定與住院費用一并結(jié)算。

此政策執(zhí)行時間2022年1月1日

舟曲縣醫(yī)療保障局政策咨詢電話：0941-5126085

甘南州醫(yī)療保障局  舟曲縣醫(yī)療保障局