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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌。州級統(tǒng)籌是指以自治州行政區(qū)為統(tǒng)籌單位,建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

一、統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,有困難的可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

1.具有甘南州戶籍的常住城鄉(xiāng)居民，包括中小學校、中等職業(yè)學校、特殊教育學校在冊學生、托幼機構(gòu)在園幼兒(不含戶籍未轉(zhuǎn)已在高校參保的大學生);

2.在甘南的全日制本（專）科、中專在校學生；

3.具有州內(nèi)戶籍的新生兒；

4.在轄區(qū)內(nèi)取得當?shù)鼐幼∽C，但未在原籍參保的城鄉(xiāng)居民（包括新生兒）。

二、統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式。

1.繳費方式。城鄉(xiāng)居民在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村委會、社區(qū)、學校按照稅務部門有關(guān)要求辦理繳費。

州內(nèi)大中專學校的學生以學校為單位以身份證參保登記。高中以下學生和嬰幼兒在戶籍所在地辦理參保登記，新生兒在6個月內(nèi)，憑戶口或者出生醫(yī)學證明到當?shù)厣鐓^(qū)、村委會辦理參保登記。

2.繳費資助。政府對建檔立卡貧困人口、低保對象、特困供養(yǎng)人員和孤兒等特殊困難人員，實行繳費資助。

3.繳費時間。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費實行年預繳制，當年繳費次年享受待遇。當年7月1日至12月31日完成參保繳費，次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險待遇。國家和省上有政策規(guī)定延長繳費期限的，按照規(guī)定執(zhí)行。

三、統(tǒng)一保障待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員看病就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用,基本醫(yī)療保險基金按政策規(guī)定予以支付。包括參保居民普通門診費用、門診慢特疾病費用、住院就診所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。

1.普通門診費用報銷。普通門診每人每年支付限額為100元，參保人員應當在縣、鄉(xiāng)、社區(qū)和村衛(wèi)生室就近就診，報銷比例統(tǒng)一為80%，年度限額不結(jié)轉(zhuǎn)。普通門診實行零起付線，當日門診不設(shè)限額。

2.門診慢特病費用報銷。門診慢特病由縣市醫(yī)療保障部門組織專家確認。門診慢特病實行按病種付費,在相應病種年度報銷限額內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按70%比例報銷。

3.住院醫(yī)療費用的確定

（1）普通住院報銷政策。所有參保人員在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，均設(shè)立起付線。省內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)起付線2000元，報銷比例60%；州內(nèi)二甲醫(yī)療機構(gòu)起付線600元、報銷比例70%；州內(nèi)二乙醫(yī)療機構(gòu)起付線500元、報銷比例75%；州內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)起付線200元、報銷比例85%。參保患者跨統(tǒng)籌區(qū)在二級醫(yī)療機構(gòu)就診，經(jīng)參保地備案后執(zhí)行州內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)相應級別標準，直接結(jié)算。

參保人員在一個參保年度內(nèi)多次住院，從第二次住院起，起付標準降低50%，不再依次遞減。

（2）普通住院最高支付限額。參保人員政策范圍內(nèi)住院費用年度最高支付限額為10萬元。

（4）新生兒報銷政策。新生兒父母一方在我州參加了城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，自出生之日起，六個月內(nèi)辦理參保登記，并繳納出生當年和次年個人醫(yī)療保險費后，從出生之日起，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

新生兒出生后六個月內(nèi)夭折的，所產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用，按照政策隨父母參保情況予以報銷。

（5）意外傷害住院報銷政策。參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生的無第三方責任的意外傷害，經(jīng)村委會、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道有效證明，救急、見義勇為等公益行為負傷需公安派出所出具證明，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍。因執(zhí)行救災、救援、救急等公益行為而負傷的，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

（6）中(藏)醫(yī)藥報銷政策。各級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準執(zhí)行普通住院標準。使用中成藥、中藥飲片等、利用中(藏)醫(yī)藥適宜技術(shù)、中(藏)醫(yī)診療項目、地產(chǎn)中(藏)藥材及其驗方處方治療常見病多發(fā)病費用，在同級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例基礎(chǔ)上提高5%。

（7）支持分級診療政策。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診，自行越級就醫(yī)的，州內(nèi)按照定額標準的50%報銷，州外一律按照定額標準的45%報銷。

長期在外居住的可在參保地實施登記備案，按照就近、就地、同級醫(yī)療機構(gòu)就診原則進行就診。

（8）省內(nèi)異地就醫(yī)報銷政策。

參保人員未按規(guī)定辦理備案手續(xù)、自行前往異地就醫(yī)住院產(chǎn)生的費用，由個人全額結(jié)算，在參保地報銷時，其政策范圍內(nèi)費用一律按照45%比例報銷。

參保人員因急診、急救、危重疾病或外出期間突發(fā)性疾病需要及時救治的，可就近住院治療，在住院后5日內(nèi)，由患者家屬或者監(jiān)護人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，并在就醫(yī)地直接結(jié)算。未備案的，就醫(yī)住院產(chǎn)生的費用，由個人全額結(jié)算，再回參保地將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按照45%比例報銷。

（9）跨省異地就醫(yī)報銷政策。參保人員跨省異地就醫(yī)在參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案或者轉(zhuǎn)診后，在就醫(yī)地直接結(jié)算。不能結(jié)算的，返回參保地報銷。具體政策為：三級醫(yī)療機構(gòu)起付線3000元，報銷比例60%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元、報銷比例70%；一級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元、報銷比例85%。

未備案或轉(zhuǎn)診的，就醫(yī)住院產(chǎn)生的費用，由個人全額結(jié)算，返回參保地按照政策范圍內(nèi)費用45%比例報銷。

（10）基本醫(yī)療保險基金不予支付的規(guī)定。參保人員自行在省內(nèi)外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)就診，住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（11）建檔立卡貧困人口跨省異地就醫(yī)報銷政策。建檔立卡貧困人口跨省異地就醫(yī)，在辦理備案轉(zhuǎn)診手續(xù)后，在就異地直接結(jié)算，回參保地執(zhí)行醫(yī)保扶貧省級財政提高5%優(yōu)惠政策。

（12）住院床位費報銷政策。參保人員在省內(nèi)外三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，普通床位費分別按照30元、25元、15元標準報銷。重癥監(jiān)護室等特殊病房按照30元報銷。省內(nèi)外執(zhí)行統(tǒng)一標準。

四、統(tǒng)一基金管理。全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)一管理，基金全部納入州級財政專戶。

參保城鄉(xiāng)居民有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：

（1）非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購藥;

（2）自殺，自殘的（精神病除外）；

（3）斗毆、酗酒、吸毒（服毒）等行為所致傷的；

（4）工傷、交通事故、群體性中毒事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負擔的；

（5）出國（境）就醫(yī)的；

（6）各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；

（7）突發(fā)性疾病流行和自然災害等不可抗拒因素造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（8）按有關(guān)規(guī)定不予報銷的其他情形。