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一、城鄉(xiāng)居民如何參保繳費(fèi)？

1、正常繳費(fèi)期：2021年7月1日—2021年12月31日；

2、延長(zhǎng)期繳費(fèi)：2022年1月1日—2022年3月31日；

3、正常繳費(fèi)期間繳費(fèi)的參保人次年待遇享受不受限制；

4、延長(zhǎng)期間繳費(fèi)的參保人除新生兒（90天之內(nèi)），低保戶、五保戶、孤兒，脫貧戶不受限制；

5、一般戶在延長(zhǎng)期內(nèi)繳費(fèi)的參保人實(shí)行當(dāng)月繳費(fèi)次月享受以及延長(zhǎng)期結(jié)束后一般戶停止繳費(fèi)只有新生兒（90天之內(nèi)），低保戶、五保戶、孤兒，脫貧戶可以繼續(xù)繳費(fèi)。

二、符合參保資助的城鄉(xiāng)居民有哪些？

1、2022年度享受參保資助的人群：五保戶、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、農(nóng)村一二三四類低保、城市全/差額低保、脫貧戶、邊緣戶、脫貧不穩(wěn)定戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶。

三、參保資助標(biāo)準(zhǔn)是多少？

五保、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童320元，農(nóng)村一二類低保戶、城市全額低保220元，農(nóng)村三四類低保、邊緣戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶160元，脫貧不穩(wěn)定戶、已脫貧戶100元。

四、城鄉(xiāng)居民慢性病有多少種、封頂線、報(bào)銷比例是多少？如何辦理慢性病？

共分四類52種。1、分類及補(bǔ)償封頂如下：1類7種：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅癍狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；其中尿毒癥透析治療報(bào)銷年封頂60000 元，其余6種每人年報(bào)銷封頂線20000元；2類20種：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，重癥肌無力，心臟病并發(fā)心功能不全，強(qiáng)直性脊柱炎，失代償期肝硬化，腦癱、甲狀腺功能減退，白癜風(fēng)，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，股骨頭壞死；其中苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為10000 ；3類18種：高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上），腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥，每人報(bào)銷年累計(jì)封頂3000元； 4類7種：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結(jié)核，每人報(bào)銷年累計(jì)封頂2000元。2、門診慢特病報(bào)銷：（1）門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付線，補(bǔ)償費(fèi)用按70%報(bào)銷。3、辦理程序：憑縣級(jí)及以上綜合醫(yī)院診斷證明、疾病檢查(化驗(yàn))單或住院病歷及2張1寸照片等相關(guān)材料由縣內(nèi)縣級(jí)公立醫(yī)院評(píng)定，確認(rèn)后辦理慢性病證件。4、部分門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)異地直接結(jié)算：（1）將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療（腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療和肝腎移植抗排異治療）5種門診慢特病納入跨省、省內(nèi)異地直接結(jié)算范圍。（2）上述5種慢特病在參保地已認(rèn)證，并按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員納入異地直接結(jié)算范圍。（3）門診慢特病異地結(jié)算，遵隨“就醫(yī)地目錄，參保地政策”原則。

五、門診慢性病長(zhǎng)處方如何報(bào)銷？

門診慢性病長(zhǎng)處方報(bào)銷規(guī)定，對(duì)享受門診慢性病醫(yī)保政策的參保患者，經(jīng)診治醫(yī)生評(píng)估后可單次開具不超過12周用藥量處方，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付；對(duì)異地長(zhǎng)期居住、60歲以上或行動(dòng)不便的參保人員，可單次開具不超過20周用藥量處方，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。

六、城鄉(xiāng)居民普通門診如何報(bào)銷？

城鄉(xiāng)居民普通門診每人每年支付限額為100元，參保人員應(yīng)當(dāng)在縣、鄉(xiāng)、社區(qū)和村衛(wèi)生室就近就診，單次門診費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為80%，當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到限額的，跨年度不結(jié)轉(zhuǎn)，普通門診實(shí)行零起付線，當(dāng)日門診不設(shè)限額。

六、城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷比例、起付線是多少？

1、州內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為80%，起付線為400元；

2、州內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為75%，起付線600元；

3、省內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%，起付線500元；

4、省內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為65%，起付線為1500元；

5、省外二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70%，起付線1000元；

6、省外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為65%，起付線為2000元。

7、參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，不再依次遞減。

8、對(duì)城鄉(xiāng)居民異地居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、外出務(wù)工、異地就學(xué)人員等已辦理或新增備案的參保人員，繼續(xù)按現(xiàn)行政策進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，不降低報(bào)銷比例。

9、除上述4類備案人員以外，其他參保人員未按規(guī)定轉(zhuǎn)診、無備案自行前往省內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，無備案即可實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，降低報(bào)銷比例，即省內(nèi)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，省外二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低15個(gè)百分點(diǎn)。

10、參保人員因特殊情況在省內(nèi)、省外就醫(yī)無法直接結(jié)算的，返回參保地手工審核結(jié)算，待遇政策按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、有無按規(guī)定轉(zhuǎn)診備案手續(xù)執(zhí)行。

八、新生兒住院如何報(bào)銷？

（1）當(dāng)年出生的新生兒：監(jiān)護(hù)人應(yīng)自出生之日起90天（含），按規(guī)定為該新生兒辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記并繳納相關(guān)費(fèi)用。參保繳費(fèi)后，新生兒自出生之日起至當(dāng)年12月31日享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（2）10月1日至12月31日出生的新生兒，因戶籍等問題未能參保繳費(fèi)，監(jiān)護(hù)人可在新生兒出生之日起90天（含）內(nèi)為該新生兒辦理次年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記并繳納相關(guān)費(fèi)用，并自出生之日起至次年12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害如何報(bào)銷？

參保城鄉(xiāng)居民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的無第三方責(zé)任的意外傷害，經(jīng)村委會(huì)、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道有效證明，救急、見義勇為等公益行為負(fù)傷需公安派出所出具證明，若無法提供以上證明則需填寫意外傷害承諾書，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。因執(zhí)行救災(zāi)、救援、救急等公益行為而負(fù)傷的，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先全額結(jié)算，醫(yī)保基金再予以全額支付。

十、什么是“兩病”？“兩病”如何報(bào)銷？

高血壓、糖尿病（簡(jiǎn)稱“兩病”），經(jīng)二級(jí)（或縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)院確診的“兩病”參保患者，納入“兩病”門診用藥專項(xiàng)報(bào)銷范圍，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)用藥保障。高血壓用藥年度報(bào)銷限額為400元左右，糖尿病用藥年度報(bào)銷限額為800元左右，合并高血壓和糖尿病用藥年度報(bào)銷限額為1200元左右，“兩病”報(bào)銷比例為50%，不設(shè)起付線。

十一、談判藥品保障對(duì)象是哪些？

經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師診斷符合談判藥品使用適應(yīng)癥、臨床診療規(guī)范、醫(yī)保支付相關(guān)規(guī)定和使用禁忌癥的我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者。

十二、參保患者門診如何使用談判藥品？

（1）參保患者在門診使用按常規(guī)乙類管理的談判藥品，對(duì)屬于特殊疾病門診補(bǔ)助病種用藥范圍的，且已經(jīng)申請(qǐng)辦理了特殊疾病門診補(bǔ)助認(rèn)定的，按特殊疾病門診補(bǔ)助支付政策執(zhí)行；對(duì)未申請(qǐng)辦理特殊疾病門診補(bǔ)助認(rèn)定的和不屬于特殊疾病門診補(bǔ)助病種用藥范圍的，由個(gè)人自付。

（2）參保患者在門診使用“雙通道”單獨(dú)支付管理的談判藥品，單獨(dú)審批結(jié)算。對(duì)屬于特殊疾病門診補(bǔ)助病種用藥范圍的，且已經(jīng)申請(qǐng)辦理了特殊疾病門診補(bǔ)助認(rèn)定的，不擠占特殊疾病門診補(bǔ)助限額，但不得重復(fù)享受特殊疾病門診補(bǔ)助報(bào)銷政策；對(duì)未申請(qǐng)辦理特殊疾病門診補(bǔ)助認(rèn)定的和不屬于特殊疾病門診補(bǔ)助病種用藥范圍的，參保人員在特殊疾病門診及其他相關(guān)治療中使用談判藥品時(shí)，不設(shè)起付線，按70%比例報(bào)銷。年度內(nèi)報(bào)銷額度上不封頂。

十三、參保患者住院如何使用談判藥品？

本地、異地就醫(yī)參保患者住院期間使用按常規(guī)乙類管理的談判藥品、執(zhí)行現(xiàn)行的乙類藥品結(jié)算規(guī)定。使用按“雙通道”管理和“雙通道”單獨(dú)支付談判藥品管理的不需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)審批，由個(gè)人自付20%后按乙類藥品費(fèi)結(jié)算規(guī)定與住院費(fèi)用一并結(jié)算。因特殊原因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許外購談判藥品的，必須單獨(dú)審批結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須單獨(dú)記錄和上傳談判藥品費(fèi)用明細(xì)。

十四、參保患者異地就醫(yī)如何使用談判藥品？

辦理了異地就醫(yī)登記備案的參保人員需門診使用談判藥品的，按參保地談判藥品使用流程規(guī)定辦理，按談判藥品政策報(bào)銷；因特殊原因未及時(shí)辦理審核備案手續(xù)先行使用的患者，符合醫(yī)保限定支付范圍的，可補(bǔ)辦備案審核手續(xù)后按規(guī)定報(bào)銷。

十五、參保患者如何同時(shí)使用2種以上談判藥品？

參保患者經(jīng)審核使用按“雙通道”單獨(dú)支付管理談判藥品的，原則上一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)只支付1種藥品的醫(yī)療費(fèi)用。如需同時(shí)使用2種以上藥品的，經(jīng)臨床專家評(píng)估后方可支付。

十六、談判藥品仿制藥醫(yī)保如何報(bào)銷？

談判藥品仿制藥參照同通用名稱的談判藥品管理及支付政策。原則上，談判藥品仿制藥價(jià)格低于同通用名稱談判藥品原研藥的，納入醫(yī)保基金支付范圍；價(jià)格高于同通用名稱談判藥品原研藥的，不納入醫(yī)保基金支付范圍。

十七、談判藥品醫(yī)保基金不予支付情形有哪些？

（1）門診未經(jīng)審核備案使用此類藥品的；

（2）不符合醫(yī)保限定支付范圍而責(zé)任醫(yī)師開具了此類藥品的；

（3）不符合醫(yī)保限定支付范圍而參保患者自行購買此類藥品的；

（4）參保患者在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買使用此類藥品的；

（5）經(jīng)責(zé)任醫(yī)生評(píng)估病情不需繼續(xù)使用此類藥品但參保患者仍自行購藥的；

（6）醫(yī)保不予支付的其他情形。

十八、參保患者使用談判藥品如何備案？

參保患者出院后或經(jīng)診斷確需門診治療使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”單獨(dú)支付管理藥品的，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師鑒定，符合條件的填寫《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊(cè)》。填寫完整后交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，享受本年度談判藥品醫(yī)保待遇。如遇部分談判藥品國(guó)家談判期滿且續(xù)約未成功等醫(yī)保基金不予支付的情況，備案期自動(dòng)終止，停止享受該藥品報(bào)銷待遇。

十九、談判藥品備案后如何購藥？

經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，參保患者持社保卡、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊(cè)》到指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥，責(zé)任醫(yī)師核對(duì)參保患者身份、真實(shí)記錄病情、開具處方，并在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊(cè)》上記錄用藥時(shí)間和劑量。原則上談判藥品一次開藥量應(yīng)控制在30日用量?jī)?nèi)。

二十、談判藥品按要求購買藥品后如何報(bào)銷？

經(jīng)備案確認(rèn)后，參保人員在使用國(guó)家談判藥品未達(dá)到直接結(jié)算前，先由本人墊付后持《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊(cè)》、《甘肅省參保人員按“雙通道”管理談判藥品使用情況登記表》、社保卡復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開具的有效發(fā)票和處方到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口登記報(bào)銷。

二十一、參保患者按要求使用談判藥品三個(gè)月后如何評(píng)估？

對(duì)參保患者使用“雙通道”管理的藥品每三個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估，由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)填寫《甘肅省參保人員按“雙通道”管理談判藥品評(píng)估表》。治療過程中因病情原因，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評(píng)估需停止用藥的，需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備停用；需更換使用其他談判藥品或停用后經(jīng)評(píng)估需再次使用的，重新申請(qǐng)辦理。

二十二、城鄉(xiāng)居民單病種有哪些？

城鄉(xiāng)居民單病種付費(fèi)按照省醫(yī)保局統(tǒng)一安排在縣(二級(jí))鄉(xiāng)(一級(jí))兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行病種250種，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行病種50種，同一病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“同病同支付標(biāo)準(zhǔn)”。醫(yī)保基金按病種定額劃撥，最高不能超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，單病種按普通住院執(zhí)行，受居民統(tǒng)籌基金最高支付限額10萬限制。

二十三、大病保險(xiǎn)政策

1、大病保險(xiǎn)報(bào)銷享有傾斜政策：對(duì)參保的特困人員（孤兒）、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施大病保險(xiǎn)傾斜政策，即對(duì)其住院及門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施大病起付線降低50%、分段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)政策。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬元（含1萬元）報(bào)銷65%；1-2萬元（含2萬元）報(bào)銷70%；2-5萬元（含5萬元）報(bào)銷75%；上5-10萬元（含10萬元）報(bào)銷80%；10萬元以報(bào)銷85%。

二十四、特殊人群醫(yī)保優(yōu)惠政策有哪些？

2、住院和門診慢病享有醫(yī)療救助：對(duì)參保的特困人員（孤兒）、低保對(duì)象、返貧致貧人口享有醫(yī)療救助政策，醫(yī)療救助門診和住院救助共用年度救助限額,年度救助限額按照普通疾病年度住院費(fèi)用最高救助限額4萬元、單病種重特大疾病年度住院費(fèi)用救助限額8萬元。按各地原政策執(zhí)行。在年度救助限額內(nèi)，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院及門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，實(shí)施分類救助。(1)特困人員(孤兒)醫(yī)療救助比例為100%;(2)一、 二類低保對(duì)象醫(yī)療救助比例為75%，三、四類低保對(duì)象和返貧致貧人口救助比例為70%;(3)納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)范圍的易返貧致貧人口救助比例為60%;(4)對(duì)不屬于特困人員(孤兒)、低保對(duì)象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口的脫貧人口，醫(yī)療救助比例實(shí)行政策漸退，過渡期內(nèi)逐步轉(zhuǎn)為按規(guī)定享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)普惠性待遇.其中，2021年7月1日至12月31日醫(yī)療救助比例為60%，2022年至2025年醫(yī)療救助比例逐年下調(diào)。（5）具有多重身份的醫(yī)療救助對(duì)象，按照就高不就低原則實(shí)施救助。    

3、對(duì)參保的特困人員（孤兒）、低保對(duì)象、返貧致貧人口，在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過6000元以上部分，按照30%給予二次救助，二次救助不計(jì)入年度救助限額。

二十五、城鄉(xiāng)居民重大疾病病種及支付標(biāo)準(zhǔn)（單位：萬元）

對(duì)61種農(nóng)村重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院按照醫(yī)藥費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，備案后出院時(shí)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)結(jié)算，現(xiàn)場(chǎng)直報(bào)，不設(shè)起伏線，報(bào)銷比例為政策范圍內(nèi)費(fèi)用的70%。

二十六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的情形有哪些？

參保城鄉(xiāng)居民有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：1、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購藥;2、自殺，自殘的（精神病除外）；3、斗毆、酗酒、吸毒（服毒）等行為所致傷的；4、工傷、交通事故、群體性中毒事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)擔(dān)的；5、出國(guó)（境）就醫(yī)的；6、各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；7、突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的大范圍急、危、重病人的搶救；8、按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。

二十七、如何查詢醫(yī)保和繳費(fèi)？

（一）城鄉(xiāng)居民正常繳費(fèi)期： 1、微信小程序城市服務(wù)搜索“甘肅社保繳納”進(jìn)行繳費(fèi)；2、微信小程序搜索“甘肅稅務(wù)社保繳費(fèi)”進(jìn)行繳費(fèi)。

（二）城鄉(xiāng)居民特殊繳費(fèi)期：1、銀行柜臺(tái)或者甘肅稅務(wù)社保繳費(fèi)。