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為進一步完善職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，結合我州實際，制定本實施細則，現(xiàn)將有關情況匯報如下：

一、起草背景及依據(jù)

建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，主要是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，切實減輕參保職工醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。在持續(xù)做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，進一步建立健全住院就醫(yī)、門診看病、個人刷卡購藥三重保障機制，有效解決職工個人賬戶資金閑置、門診保障不足、低標準住院等問題。依據(jù)《甘肅省政府辦公廳關于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發(fā)）〔2021〕111號）精神，結合我州實際，制定了《甘南州職工基本醫(yī)療保障門診共濟保障實施細則》。

二、起草過程

依據(jù)國家和省上的《指導意見》和《實施辦法》，認真學習、扎實調(diào)研，廣泛征求意見、及時溝通銜接，為起草工作奠定了基礎。一是認真學習研究。局黨組牽頭，對國家出臺的《指導意見》和省上出臺的《實施辦法》等相關文件深入學習研究，圍繞重點內(nèi)容和關鍵指標，開展了深入細致的學習討論。為起草《實施細則》打下扎實的基礎。二是參考其他市州標準。參考了解其他市州實施細則制定的有關情況，結合我州實際，合理確定了相關指標和標準。三是廣泛征求意見。通過印發(fā)征求意見稿的形式，廣泛征求了州財政、衛(wèi)健部門，各縣市醫(yī)保部門的意見建議。四是積極銜接溝通。在起草過程中，及時與省局相關處室進行多次溝通，圍繞相關指標、標準等需要確定的事項，交換了意見，省局已于6月20日審核批復。

三、主要內(nèi)容

《實施細則》共六章三十三條，由“總則、個人賬戶計入和管理、門診共濟保障待遇、服務與結算管理、監(jiān)督管理、附則”六部分組成。第一章明確了門診共濟保障制度建立的目的、依據(jù)和實施范圍；第二章確定了門診共濟保障中個人賬戶的計入規(guī)則、明確了個人賬戶使用范圍；第三章明確了門診共濟保障待遇標準及待遇享受條件；第四章提出了服務管理措施、結算辦法和經(jīng)辦流程；第五章提出了加強監(jiān)督管理的相關要求。第六章明確了實施時間。

《實施細則》總體遵循省上相關條款，落實省上要求，并結合我州實際，合理確定了相關指標和標準。現(xiàn)針對調(diào)整內(nèi)容，重點進行說明。

（一）確定退休職工個人賬戶定額標準。按照國家和省上個人賬戶改革要求，在職職工個人繳納部分全部劃入個人賬戶,原單位繳納的醫(yī)保費不再劃入個人賬戶；退休職工個人賬戶按照甘南州2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。目前，我州行政事業(yè)單位退休職工和企業(yè)單位退休職工平均養(yǎng)老金分別為5915元和2882元，全市退休職工平均養(yǎng)老金為4399元，定額標準僅為88元，整體降低了行政事業(yè)單位退休職工的個人賬戶定額標準。為了不過多降低退休職工醫(yī)療保障水平，我局先后多次赴省局匯報協(xié)調(diào)后，鑒于甘南州基金結余量大，定額劃入確定為人均120元，預計將劃入229.10萬元，相比較人均88元的標準增加了61萬元。定額標準高于其他市州。

（二）確定門診共濟保障待遇標準。省上要求，門診共濟起付標準原則上按不高于300元設置，最高限額按不高于2500元設置，支付比例按在職職工60%左右、退休職工按65%左右確定。截止2021年底，全州統(tǒng)籌基金當期結余3.07億元，累計結余17.07億元。個人賬戶改革實施后，用于門診共濟保障的統(tǒng)籌基金達到2.2億元。綜合考慮當前我州醫(yī)保基金保障能力，參考借鑒其他市州待遇標準，我州確定起付標準為200元，設置最高限額為2500元，一級及以下定點醫(yī)療機構在職職工為70%，退休職工為75%；二級定點醫(yī)療機構支付比例：在職職工為65%，退休職工為70%；三級定點醫(yī)療機構支付比例：在職職工為60%，退休職工為65%。按照退休職工（1.9萬人）最高報銷比例75%和在職職工（6.32萬人）最高報銷比例70%全量測算，共計需要支出1.34億元。待遇標準相比較其他市州平均提高五個百分點。

（二）確定門診共濟保障待遇標準。省上要求，門診共濟起付標準原則上按不高于300元設置，最高限額按不高于2500元設置，支付比例按在職職工60%左右、退休職工按65%左右確定。截止2021年底，全州統(tǒng)籌基金當期結余3.07億元，累計結余17.07億元。個人賬戶改革實施后，用于門診共濟保障的統(tǒng)籌基金達到2.2億元。綜合考慮當前我州醫(yī)保基金保障能力，參考借鑒其他市州待遇標準，我州確定起付標準為200元，設置最高限額為2500元，一級及以下定點醫(yī)療機構在職職工為70%，退休職工為75%；二級定點醫(yī)療機構支付比例：在職職工為65%，退休職工為70%；三級定點醫(yī)療機構支付比例：在職職工為60%，退休職工為65%。按照退休職工（1.9萬人）最高報銷比例75%和在職職工（6.32萬人）最高報銷比例70%全量測算，共計需要支出1.34億元。待遇標準相比較其他市州平均提高五個百分點。

（二）確定門診共濟保障待遇標準。省上要求，門診共濟起付標準原則上按不高于300元設置，最高限額按不高于2500元設置，支付比例按在職職工60%左右、退休職工按65%左右確定。截止2021年底，全州統(tǒng)籌基金當期結余3.07億元，累計結余17.07億元。個人賬戶改革實施后，用于門診共濟保障的統(tǒng)籌基金達到2.2億元。綜合考慮當前我州醫(yī)保基金保障能力，參考借鑒其他市州待遇標準，我州確定起付標準為200元，設置最高限額為2500元，一級及以下定點醫(yī)療機構在職職工為70%，退休職工為75%；二級定點醫(yī)療機構支付比例：在職職工為65%，退休職工為70%；三級定點醫(yī)療機構支付比例：在職職工為60%，退休職工為65%。按照退休職工（1.9萬人）最高報銷比例75%和在職職工（6.32萬人）最高報銷比例70%全量測算，共計需要支出1.34億元。待遇標準相比較其他市州平均提高五個百分點。

（二）確定門診共濟保障待遇標準。省上要求，門診共濟起付標準原則上按不高于300元設置，最高限額按不高于2500元設置，支付比例按在職職工60%左右、退休職工按65%左右確定。截止2021年底，全州統(tǒng)籌基金當期結余3.07億元，累計結余17.07億元。個人賬戶改革實施后，用于門診共濟保障的統(tǒng)籌基金達到2.2億元。綜合考慮當前我州醫(yī)保基金保障能力，參考借鑒其他市州待遇標準，我州確定起付標準為200元，設置最高限額為2500元，一級及以下定點醫(yī)療機構在職職工為70%，退休職工為75%；二級定點醫(yī)療機構支付比例：在職職工為65%，退休職工為70%；三級定點醫(yī)療機構支付比例：在職職工為60%，退休職工為65%。按照退休職工（1.9萬人）最高報銷比例75%和在職職工（6.32萬人）最高報銷比例70%全量測算，共計需要支出1.34億元。待遇標準相比較其他市州平均提高五個百分點。

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鏈接：甘南藏族自治州人民政府關于印發(fā)甘南州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知