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今天（27日），國家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會，醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構(gòu)向相關(guān)人員延伸。

定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”，從而實現(xiàn)動態(tài)精細化管理。

國家醫(yī)保局有關(guān)負責人介紹，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類：

• 第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。

• 第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人。

相關(guān)人員自然年度內(nèi)記分達12分

將終止醫(yī)保支付資格

在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：

• 相對較輕的記1~3分，重一點的記4~6分，更嚴重的記7~9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10~12分。

• 一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。

• 一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

記分處理和相應(yīng)措施全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動

加上三醫(yī)聯(lián)動 形成監(jiān)管合力

一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。

國家醫(yī)保局有關(guān)負責人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關(guān)人員加強管理，共同形成監(jiān)管合力。

“一人一檔”全面記錄遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況

醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。

• 每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址、居住地址而變化。

• 每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

今年1至8月份

共追回醫(yī)保資金136.6億元

發(fā)布會上，國家醫(yī)保局有關(guān)負責人還介紹，今年以來，國家飛檢檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。今年1至8月份，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。

近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。

通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象。